Гестацијски дијабетес- дијабетес у трудноћи
Гестацијски дијабетес мелитус се дефинише као било који степен интолеранције глукозе. Може се јавити у трудноћи као пролазни поремећај који нестаје након порођаја, док код неких жена се може појавити као дијабетес тип 1 који траје и након порођаја. Гестацијски дијабетес у великом проценту не угрожава живот жене, али појава хипергликемије може повећавати фетални морбидитет.
Фактори ризика за настанак гестацијског дијабетеса су најчешће старост преко 35 година живота, генетска предиспозиција, гестацијски дијабетес у претходној трудноћи, гојазност, синдром полицистичних јајника, недостатак витамина Д, исхрана богата мастима, пушење као и физичка неактивност. Старост представља велику предиспозицију за настанак дијабетеса у трудноћи. Истраживања су показала да гестацијски дијабетес чешће настаје код жена преко 35 година, него код жена које имају испод 25 година живота. Гојазност и гестацијски дијабетес у основи имају исте метаболичке карактеристике, као што су инсулинска резистенција, хипергликемија и хиперинсулинемија. Такође постоји промена активности у експресији различитих нутријената кроз плаценту, који су неопходни за сам плод. Велики фактор ризика представља и генетска предиспозиција. Жене које имају позитивну породичну анамнезу имају 20 пута већу шансу да оболе током трудноће. Гестацијски дијабетес који се јавља код трудница код којих се јављао у претходној трудноћи може да има повезаност са присуством неких од осталих фактора ризика. Такође нездраве навике као што су пушење, неправилна исхрана пре и током трудноће и физичка неактивност играју битну улогу за настанак како дијабетеса, тако и других обољења и компликација током трудноће. Важно је напоменути и фактор који се често појваљује код трудница током трудноће, али и постпартално. То је психолошки стрес који доводи до повећања кортизола, који утиче на гликемију. Труднице са дијабетесом имају већу шансу да оболе од депресије током трудноће, али постоји могућност да се она развије и након порођаја. Током постпарталне депресије код већине жена долази до прекомерног калоријског уноса, а смањене физичке активности, који заједно могу довести до појаве дијабетеса у каснијем животном добу.
Патофизиологијa
Током трудноће метаболизам мајке континуирано снабдева све неопходне материје за раст фетуса. Већина хранљивих материја пролази кроз постељицу која представља орган који се ствара током трудноће. Постељица има велику метаболичку активност јер лучи велики број хормона. Неки од њих су стероидни хормони, као што су естроген, прогестерон, андроген и кортикостероиди. Друга група хормона су пептидни хормони, од којих су најзначајнији хумани хорионски гонадотропин, ХПЛ и многи други. ХПЛ је полипептид који почиње да се лучи између друге и четврте недеље трудноће, а у циркулацији се појављује пете недеље гестације. Његова основна улога је да не доведе организам мајке у стање хипогликемије, а то постиже повећавањем концентрације глукозе у крви, такође има јаке антиинсулинске ефекте. Глукоза је примарни енергетски извор, а сам фетус нема могућност њене синтезе. Због тога је у нормалним условима фетална гликемија, нижа од мајчине гликемије. Током трудноће метаболизам расте као и потребе мајке и фетуса. Обично се тада метаболизам угљених хидрата мења и долази до повећане секреције инсулина. Када панкреас није више у могућности да надомести ту повећану потребу, настаје гестацијски дијабетес мелитус, који се испољава као хипергликемија и хиперинсулинемија мајке и фетуса. Гестацијски дијабетес се обично јавља у трећем триместру трудноће, када плацента сазрева. Међутим неће све жене оболети од дијабетеса. Оболеће само оне код којих је резервни капацитет панкреаса смањен.Дијагноза
Како бисмо утврдили постојање гестацијског дијабетеса код трудница, неопходно је пре свега да она има неке испољене симптоме, који се односе на претеран раст плода,гојазност мајке, пораст у тежини плода, бубрежни поремећаји и слично. Уколико су они присутни уз позитивну породичну анамнезу и различите лабораторијске резултате крви у виду хипергликемије или резултате урина, као што су гликозурија, уринарне инфекције, треба одмах посумњати на постојање гестацијског дијабетеса. Најбољу потврду ћемо добити путем ОГТТ теста глукозе. Овај тест се ради након 28. недеље трудноће, најчешће се ради као двочасовни ОГТТ тест са 75 грама глукозе. Патолошки тест показује вредности гликемије у другом сату изнад 11 mmol/l.Код трудница са гестацијским дијабетесом је неопходно да се достигну вредности гликолизираног хемоглобина испод 6,5% до 20. недеље гестације, односно вредности мање од 5,6% након 20. недеље гестације. Праћење гликорегулације током трудноће је неопходно како би се избегао ризик за настанак бројних компликација. Циљ је да се гликемија одржава у границама нормале, што ближе физиолошким вредностима. Пожељне вредности гликемије код оваквих трудница су између 4 и 7 mmol/l. Код оваквих трудница је неопходна контрола, како у здравственим установама, тако и у кућним. У кућним условима помоћу глукометра је неопходно 4 до 6 пута мерити гликемију, бележити вредности и свако одступање пријавити. Осим редовне контроле неопходно је применити одређени хигијенско-дијететски режим и одређену антидијабетичну терапију.Постоје препоруке да се путем ултразвука прати раст самог фетуса након постављања дијагнозе, као и телесна маса и дужина фетуса током трећег триместра, како би се одредио термин краја трудноће. Индуковање трудноће може спречити појаву других компликација.Индуковање трудноће се саветује само код жена чија гликемија није могла да се одржи у границама нормалне, већ је морао да буде укључен инсулин или орални антидијабетик. Порођај се обично тада изводи у 39. недељи гестације, обично царским резом, због велике телесне масе плода, некада и веће од 4500 грама. Порођај није индукован код жена које су адекватним хигијенско-дијететским режимом успеле да одрже гликемију у границама нормале.Компликације
Гестацијски дијабетес може проузроковати низ компликација које могу да утичу и на мајку и на новорођенче. Честе компликације које су повезане са овим обољењем су прееклампсија, завршетак порођаја царским резом, макрозомије, хипогликемија, мртворођеност, појава дијабетеса у каснијем животном добу, полихихидрамнион и друге. 1. Прееклампсија - фактори који утичу на развој прееклампсије су пре свега гојазност у првом триместру трудноће, када индекс телесне масе прелази 27. сматра се да правилном исхраном и редовном контролом гликемије можемо смањити ризик за настанак ове компликације. 2. Царски рез - висока концентрација шећера у крви мајке може довести до тога да тежина фетуса некада прелази и 4000 грама, па због тога се углавном овакви порођаји завршавају хитним царским резом, како не би дошло до вагиналних повреда током природног порођаја. 3.Макрозомија - јавља се код новорођенчади код којих су мајке биле у старијем животном добу, које су имале хипертензију или имале вишак килограма. Код њих се јавља смањен однос обима главе рамена и абдомена, виши проценат телесне масти и дебљи кожни набор горњих екстремитета. Јављају се парализе, жутице, дистоције рамена и тешке хипогликемије. 4. Аномалије на плоду - јављају се као последица хипергликемије и поремећаја метаболизма, док се веће аномалије испољавају кроз абнормалности кардиоваскуларног и нервног система. Такође се могу јавити неправилан развој скелета, лица и гастроинтестиналног система. 5.Респираторни дистрес - представља синдром новорођенчета који се јавља најчешће код превремених порођаја јер не долази до правилног сазревања плућа. 6.Полихидрамнион - представља повећање количине плодове воде, која може довести до превременог порођаја.Лечење
Правовремено лечење гестацијског дијабетеса има велики значај за спречавање нежељених исхода трудноће. Препоручује се да се вредности гликемије одржавају око 5,3 mmol/l наташте и око 7,8 mmol/l сат времена након оброка. Лечење се састоји од корекције исхране, физичке активности, одржавање телесне тежине и фармакотерапије. Корекција исхране се сматра основом лечења гестацијског дијабетеса. Гојазним женама се саветује корекција исхране и да дневни калоријски унос буде између 1600 и 1800 калорија. Физичка активност се препоручује свим трудницама које немају неке контраиндикације. Различита истраживања су показала да комбинацијом доброг плана исхране и физичке активности долази до боље контроле гликемије. Препоручене физичке активности су ходање, тренинг снаге, вожња собног бицикла. Уколико овај вид лечења не помаже уводи се фармаколошка терапија. Традиционално се користио инсулин, најчешће актрапид, који предстаља краткоделујући инсулин. Последњих година саветује се употреба оралних антидијабетика. Најчешће се користе метформини, који пролазе кроз плаценту. Коришћење метформина, смањује учесталост неонаталне хипогликемије, прееклампсије и смањење телесне масе на рођењу.Скрининг
Контрола гликемије и толеранције глукозе након порођаја се саветује свим женама којима је током трудноће дијагностикован дијабетес. Неопходна је редовна контрола, јер постоји могућност да се развије дијабетес тип 2 након неколико година после порођаја. Скрининг би требало обавити 6 до 12 недеља након порођаја уз ОГТТ тест са 75 грама глукозе. Овај тест се сматра златним стандардом. Касније се скриниг може спроводити сваке године или једном у 3 године. Осим одржавања правилне исхране треба истаћи и значај физичке активности. Физичка активност након порођаја може значајно побољшати квалитет живота и смањити ризик за поновно враћање дијабетеса чак за 90%.Улога медицинске сестре у едукацији
Медицинске сестре играју кључну улогу у пратњи, едукацији и подршци трудницама са гестацијским дијабетесом. Кроз своје активности, оне имају широк домен у подизању свести о значају правилне гликорегулације, исправне исхране и физичке активности у овом периоду. Путем едукације и подршке, медицинске сестре помажу трудницама да разумеју изазове који се јављају са гестацијским дијабетесом и уче их како да управљају својим здравственим стањем. Медицинска сестра мора сваку пацијенткињу којој је дијагностикован дијабетес едуковати о правилној исхрани. Унос угљених хидрата треба ограничити, али не и сасвим избацити јер се урином шећер избацује из организма. Уколико организам нема довољно шећера почиње трошити резерве и може организам лако увести у стање кетоацидозе. Због тога је неопходно направити одређени баланс у исхрани. Забрањено је уносити концентроване угљене хидрате, као што су колачи, торте, чоколада. Потребно је забранити унос хране која је богата холестеролом, као и алкохолних пића. Препоручује се унос беланчевина, млечних продуката и немасног меса, који ће задовољити највеће потребе организма. Од пића се препоручују незаслађени сокови, чај и лимунада без шећера. Пре прављења било ког плана исхране, неопходно је израчунати индекс телесне масе труднице. Добијамо га тако што телесну тежину у килограмима поделимо квадратом висине изражене у метрима. Труднице које мирују треба да имају око 1800 калорија, док оне које раде око 2100 калорија.Циљеви ове дијете су пре свега да одржавају ниво гликемије у границама нормале, одржавање нормалне телесне тежине, омогућавање правилног раста и развоја плода и задовољавање повећаних метаболичких потреба током трудноће и лактације.Уколико трудница није успела путем правилне исхране да испуни ове циљеве, препоручује се фармакотерапија. Медицинска сестра има улогу да едукује трудницу о правилној примени инсулина или оралних антидијабетика. Правилна примена инсулина, обухвата и правилну едукацију о препаратима инсулина, начину примене и подручју апликације. Трудницама треба објаснити разлоге мењања места апликације,препознавања компликација терапије, као и правилно коришћење апарата, трачица и једнократних игала за свакодневно мерење гликемије. Дозу ординира лекар, док сестра показује како да самостално ординира одређене прописане јединице инсулина. Неопходно је нагласити да се апликација врши под углом од 45 или 90 степени у зависности од игле у поткожно масно ткиво. Након апликације треба нагласити да игла остане још неколико секунди, под кожом да би се адекватно цела доза апликовала. Неопходно је да знају да се не користи терапија док се претходно не провере вредности гликемије преко апарата.
Милица Јовић, Гинеколошко-акушерска сестра
Извор:
1. Бјелић Живковић Т. Терапијски приручник за дијабетес тип 2. Београд: Медицински факултет Универзитета у Београду; 2019.
2. Endocrine Society. A Clinical Update on Gestational Diabetes Mellitus. Academic Oxford; 2022. Доступно на: [https://academic.oup.com/]. Приступљено [Април 20.2024,2025.
3. Зечевић Н. Матерални и перинатални исходи трудноћа насталих вантелесном оплодњом код жена старијег животног доба [докторска дисертација]. Београд: Медицински факултет Универзитета у Београду; 2016.
4. Тодоровић Ј. Ефекат јавно-здравствене интервенције за унапређивање физичке активности трудница и превенцију гестацијског дијабетеса [докторска дисертација]. Београд: Медицински факултет Универзитета у Београду; 2020.
5. Тришовић М. Метаболички синдром у трудноћи. Београд: Задужбина Андрејевић; 2017.